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关注 | 医共体支付改革浙江先行，全省推进住院按DRGs点数法付费
浙江省出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，在全国率先全面启动医共体支付方式改革，成为全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份。
记者 | 张静 整理
编辑 | 张静
日前，浙江省出台了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（以下简称《意见》）。
《意见》要求，浙江在全省范围内全面推行总额预算管理；对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费。浙江将成为全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份。
改革基础
目前，浙江省70个县（市、区）已全面推开改革，208家县级医院、1063家卫生院组成161家医共体。
1 | 华南地区的订单数量整体比去年增长10% |
2 | 华北地区的新产品项目研发取得重大突破 |
改革目标
医保基金支出年增速原则上不超过10%，到2022年，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。
2019 | 医共体支付方式改革全面启动，总额预算管理全面实施，制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）及其付费点数计算方法。 |
2020 | 医共体支付方式改革全面实施，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。 |
2021 | 医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。 |
浙江省本次医共体医保支付方式改革主要围绕四个重点政策
1.全面推行总额预算管理
总额预算管理主要是为了形成约束激励机制。在具体实行上按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，各统筹区医保部门会同卫生健康、财政部门及医共体牵头医院等，通过谈判方式，确定下一年度医保基金总额预算，把医保基金的支出控制在“总笼子”里，要求医保基金支出年增幅控制在10%以内。
2.重点实施DRGs点数法付费
主要是为了激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。DRGs点数法是指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，把疾病分为若干组（金华设了634组），根据历史数据设定每组的点数，医院每治疗一个病人得到相应点数，医保基金年度预算支出总额除以本统筹区所有医院的总点数，计算出每点的价值，再算出每个医院实得的费用（即“医保定工分、医院挣工分”）。
其中由省级制定 DRGs 标准，由地市计算 DRGs 点数，由统筹区确定 DRGs 点值。通过建立这种机制，鼓励医院多看病，多使用性价比高的药物和材料，减少不必要的检查，节约医疗成本，增加医院收入，激励医院、医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。
DRGs在国外已经是比较成熟的支付方式，但在国内仅有零星的地区开展，浙江是全国首个在省级层面推广DRGs的省份。
3.探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费，支持推进分级诊疗。
门诊推行按人头包干付费，就是按一定的区域内对应的人口数量，把人头费用包干给医共体，其中，与家庭医生签约的，优先包干，既方便群众就医，又能以最低的医药支出来达到治好病的目的。同时，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构报销比例，依规引导参保人员在基层就诊。
4.协同推进“三医联动”
目的是提升人民群众获得感和安全感。支付方式改革是通过制度设计来调整医生的医疗服务行为，参保人员就医看病不受影响。《意见》充分释放机构改革的红利，进一步强化了部门协作，建立配套机制，做实分级诊疗，让百姓在家门口就有好的医疗资源，实现就近看病，对基层首诊、双向转诊的病人给予医保政策上的优惠。
此次改革的对象主要是全省包括医共体在内的医院和药店，对广大参保群众的利益有没有影响？
《意见》对广大参保群众不作约束，他们的就医获得感基本不受影响，还是像以前一样按项目付费，可以自由地选择就医点。
长期而言，改革会激发医院和医生控制医疗成本的内生动力，老百姓将花最少的钱更好地在家门口看病，享受更多改革红利。
医保支付方式改革是促进分级诊疗的一个重要工具，《意见》对推进分级诊疗有哪些措施？
《意见》对促进分级诊疗的措施，可以概括为“四个一”：
一个平台
县域综合医改平台
县域医共体是推进分级诊疗的综合“平台”。《意见》在县域医共体的平台做分级诊疗的“文章”，强化医保支付侧和服务供给侧同向发力，努力实现到2022年基层就诊率65%、县域就诊率90%的分级诊疗目标。
一套支付方式
总额预算管理下的多元复合式支付体系
《意见》与以前最大的区别：将县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位；
建立医共体总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，实行医保基金总额“结余留用、超支分担”机制。
前者解决了县级医院和基层医疗卫生机构之间分级诊疗，从两家人变成了一家人；后者解决了双向转诊改革红利 “释放”的利益机制，即医共体可以从引导“合理诊疗”、降低区域医保总额中获取改革红利。
一系列医保报销政策
差别化的医疗费用报销比例
《意见》提出三条措施：
合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。
参保人员未按分级诊疗的，自行到统筹区域外医疗机构就诊的，应提高个人自付比例，原则上不低于10%。
对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定。
一个管理办法
分级诊疗目录和双向转诊管理办法
《意见》提出将研究县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法，引导患者合理就医。