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關注 | 醫共體支付改革浙江先行，全省推進住院按DRGs點數法付費
浙江省出臺《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》，在全國率先全面啟動醫共體支付方式改革，成為全國首個在全省范圍內推進住院按DRGs點數法付費的省份。
記者 | 張靜 整理
編輯 | 張靜
日前，浙江省出臺了《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（以下簡稱《意見》）。
《意見》要求，浙江在全省范圍內全面推行總額預算管理；對住院醫療服務，主要按DRGs點數法付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行按人頭付費。浙江將成為全國首個在全省范圍內推進住院按DRGs點數法付費的省份。
改革基礎
目前，浙江省70個縣（市、區）已全面推開改革，208家縣級醫院、1063家衛生院組成161家醫共體。
1 | 華南地區的訂單數量整體比去年增長10% |
2 | 華北地區的新產品項目研發取得重大突破 |
改革目標
醫保基金支出年增速原則上不超過10%，到2022年，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。
2019 | 醫共體支付方式改革全面啟動，總額預算管理全面實施，制定全省統一的有浙江特色的按疾病診斷相關分組（以下簡稱DRGs）及其付費點數計算方法。 |
2020 | 醫共體支付方式改革全面實施，總額預算管理下的多元復合式支付體系基本形成。 |
2021 | 醫保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效的醫保支付體系全面建成。 |
浙江省本次醫共體醫保支付方式改革主要圍繞四個重點政策
1.全面推行總額預算管理
總額預算管理主要是為了形成約束激勵機制。在具體實行上按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以上一年度醫保基金收支決算結果為基礎，綜合考慮經濟增長水平、下一年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，各統籌區醫保部門會同衛生健康、財政部門及醫共體牽頭醫院等，通過談判方式，確定下一年度醫保基金總額預算，把醫保基金的支出控制在“總籠子”里，要求醫保基金支出年增幅控制在10%以內。
2.重點實施DRGs點數法付費
主要是為了激發醫共體和醫生控制醫療成本的內生動力。DRGs點數法是指醫保部門按照疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素，把疾病分為若干組（金華設了634組），根據歷史數據設定每組的點數，醫院每治療一個病人得到相應點數，醫保基金年度預算支出總額除以本統籌區所有醫院的總點數，計算出每點的價值，再算出每個醫院實得的費用（即“醫保定工分、醫院掙工分”）。
其中由省級制定 DRGs 標準，由地市計算 DRGs 點數，由統籌區確定 DRGs 點值。通過建立這種機制，鼓勵醫院多看病，多使用性價比高的藥物和材料，減少不必要的檢查，節約醫療成本，增加醫院收入，激勵醫院、醫生成為人民群眾健康和醫保基金的“雙守門人”。
DRGs在國外已經是比較成熟的支付方式，但在國內僅有零星的地區開展，浙江是全國首個在省級層面推廣DRGs的省份。
3.探索門診醫療服務結合家庭醫生簽約按人頭付費，支持推進分級診療。
門診推行按人頭包干付費，就是按一定的區域內對應的人口數量，把人頭費用包干給醫共體，其中，與家庭醫生簽約的，優先包干，既方便群眾就醫，又能以最低的醫藥支出來達到治好病的目的。同時，合理拉開統籌區內外和不同等級醫療機構報銷比例，依規引導參保人員在基層就診。
4.協同推進“三醫聯動”
目的是提升人民群眾獲得感和安全感。支付方式改革是通過制度設計來調整醫生的醫療服務行為，參保人員就醫看病不受影響。《意見》充分釋放機構改革的紅利，進一步強化了部門協作，建立配套機制，做實分級診療，讓百姓在家門口就有好的醫療資源，實現就近看病，對基層首診、雙向轉診的病人給予醫保政策上的優惠。
此次改革的對象主要是全省包括醫共體在內的醫院和藥店，對廣大參保群眾的利益有沒有影響？
《意見》對廣大參保群眾不作約束，他們的就醫獲得感基本不受影響，還是像以前一樣按項目付費，可以自由地選擇就醫點。
長期而言，改革會激發醫院和醫生控制醫療成本的內生動力，老百姓將花最少的錢更好地在家門口看病，享受更多改革紅利。
醫保支付方式改革是促進分級診療的一個重要工具，《意見》對推進分級診療有哪些措施？
《意見》對促進分級診療的措施，可以概括為“四個一”：
一個平臺
縣域綜合醫改平臺
縣域醫共體是推進分級診療的綜合“平臺”。《意見》在縣域醫共體的平臺做分級診療的“文章”，強化醫保支付側和服務供給側同向發力，努力實現到2022年基層就診率65%、縣域就診率90%的分級診療目標。
一套支付方式
總額預算管理下的多元復合式支付體系
《意見》與以前最大的區別：將縣域醫共體整體作為醫保定點機構和醫保基金預算單位；
建立醫共體總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革，實行醫保基金總額“結余留用、超支分擔”機制。
前者解決了縣級醫院和基層醫療衛生機構之間分級診療，從兩家人變成了一家人；后者解決了雙向轉診改革紅利 “釋放”的利益機制，即醫共體可以從引導“合理診療”、降低區域醫保總額中獲取改革紅利。
一系列醫保報銷政策
差別化的醫療費用報銷比例
《意見》提出三條措施：
合理拉開統籌區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。
參保人員未按分級診療的，自行到統籌區域外醫療機構就診的，應提高個人自付比例，原則上不低于10%。
對在醫共體內實現基層首診、雙向轉診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復計算起付線，起付線按較高等級醫療機構標準確定。
一個管理辦法
分級診療目錄和雙向轉診管理辦法
《意見》提出將研究縣域醫共體縣鄉兩級疾病診療目錄和雙向轉診管理辦法，引導患者合理就醫。